Cuando el fracaso no es una opción

El éxito es mucho más difícil de analizar que el fracaso. Cuando las cosas van mal en una planta química o en un programa espacial, generalmente es posible descubrir las causas y resolverlas para evitarlas en el futuro. Pero cuando las cosas van bien, es difícil saber por qué. ¿Qué factores fueron importantes para el éxito y cuáles no? ¿El éxito se debió a la habilidad o simplemente a la suerte? Si vamos a aprender a lidiar con tecnologías peligrosas, nuestra mejor opción es buscar organizaciones que gestionen el riesgo con éxito y ver cómo lo hacen.



Este es el objetivo del proyecto de organización de alta confiabilidad en la Universidad de California, Berkeley. Durante más de una década, Todd La Porte, Karlene Roberts y Gene Rochlin han estado estudiando grupos que parecen hacer lo imposible: operar sistemas tecnológicos altamente complejos y peligrosos esencialmente sin errores. El sistema de control de tráfico aéreo de Estados Unidos, por ejemplo, maneja decenas de miles de vuelos al día en todo el país. Los controladores aéreos no solo son responsables de coreografiar los despegues y aterrizajes de decenas o cientos de vuelos por hora en los aeropuertos, sino también de dirigir las trayectorias de vuelo de los aviones para que cada uno se mantenga a una distancia segura de los demás. El éxito es inequívoco: durante más de una década, ninguno de los aviones monitoreados en las pantallas de radar de los controladores ha chocado con otro. Sin embargo, la intrincada danza de los aviones que se acercan y salen de los aeropuertos, cruzando el camino de los demás a varios cientos de millas por hora, crea muchas oportunidades de error. Este récord de seguridad no se debe a una gran suerte, concluyen los tres investigadores de Berkeley, sino al hecho de que la institución ha aprendido a lidiar con eficacia con una tecnología compleja y peligrosa.

Lo que no sabemos

Esta historia fue parte de nuestro número de julio de 1997





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Quizás las organizaciones más impresionantes que han estudiado son los portaaviones nucleares de la Marina de los EE. UU. Si bien es imposible para cualquiera que no haya trabajado en un barco de este tipo comprender realmente la complejidad, el estrés y los peligros de sus operaciones, esta descripción de un oficial de transporte a los investigadores de Berkeley ofrece una muestra:

Entonces, ¿quieres entender un portaaviones? Bueno, imagínese que es un día ajetreado y reduce el aeropuerto de San Francisco a solo una pista corta, una rampa y una puerta. Hacer que los aviones despeguen y aterricen al mismo tiempo, a la mitad del intervalo de tiempo actual, mover la pista de un lado a otro, y exigir que todos los que parten por la mañana regresen ese mismo día. Luego apague el radar para evitar la detección, imponga controles estrictos a las radios, alimente la aeronave en su lugar con los motores en marcha, coloque a un enemigo en el aire y esparza bombas y cohetes vivos. Ahora moje todo con agua salada y aceite, y llévelo con jóvenes de 20 años, la mitad de los cuales nunca ha visto un avión de cerca. Ah, y por cierto, trata de no matar a nadie.

Un portaaviones clase Nimitz vuela noventa aviones de siete tipos diferentes. Estos aviones tienen solo varios cientos de pies para despegar y aterrizar en lugar de la milla o más disponible en los aeropuertos comerciales, por lo que necesitan ayuda. En el despegue, los aviones son catapultados por tirachinas a vapor que los aceleran desde el punto muerto a 140 nudos (160 millas por hora) en poco más de dos segundos. A medida que cada avión se mueve a su lugar en la catapulta de vapor, los tripulantes lo revisan una última vez para asegurarse de que las superficies de control estén funcionando y que no haya fugas de combustible u otros problemas visibles. El oficial de catapulta establece la presión de vapor para cada lanzamiento dependiendo del peso del avión y las condiciones del viento. El espaciado de los lanzamientos, aproximadamente cada 50 segundos, no deja tiempo para errores.

Pero es la recuperación de los aviones lo que realmente impresiona. Se acercan a la cubierta de vuelo a una velocidad de 120 a 130 nudos con un gancho de cola colgando hacia abajo para atrapar uno de los cuatro cables de detención que se extienden a lo largo de la cubierta. Cuando se acerca un avión, el piloto transmite por radio su nivel de combustible. Con esta información, las personas a cargo del mecanismo de detención calculan el peso del avión y calculan el ajuste adecuado para las máquinas de frenado del mecanismo de detención. Si la presión es demasiado baja, es posible que el avión no se detenga lo suficientemente pronto y, por lo tanto, se caiga del extremo de la cubierta al mar. Si el cable está demasiado tenso, podría tirar del gancho de cola o romperse y azotar la cubierta, hiriendo o matando a cualquiera en su camino. La presión para cada uno de los cuatro cables la establece individualmente un marinero.



Mientras tanto, los oficiales de señales de aterrizaje observan la aproximación del avión, avisan al piloto y luego, si todo parece correcto, autorizan el aterrizaje. Justo cuando el avión aterriza, el piloto acelera a fondo para que, si el gancho no se engancha, el avión vaya lo suficientemente rápido como para despegar y dar la vuelta. Si el gancho atrapa un cable, el avión se detiene de golpe en aproximadamente dos segundos y 300 pies. Tan pronto como el avión cae y se detiene, los camisas amarillas corren hacia él para revisar el gancho y sacar el avión del camino del siguiente. A medida que se retiran los cables de detención, otros miembros de la tripulación los revisan para ver si están deshilachados. Entonces todo comienza de nuevo. El ciclo ha durado unos 60 segundos.

El lanzamiento y la recuperación son solo parte de un proceso mucho más grande que incluye el mantenimiento, el abastecimiento de combustible y el armado, y la maniobra y el estacionamiento de los aviones en una cubierta abarrotada. Lo que hace que el proceso sea tan asombroso es que no se realiza con personas que han estado trabajando juntas durante años, sino con un equipo que gira con regularidad. Como observó el escritor John Pfeiffer, el capitán estará a bordo solo durante tres años, los 20 oficiales superiores durante aproximadamente dos y medio; la mayoría de los más de 5,000 hombres y mujeres alistados dejarán la Marina o serán transferidos después de sus períodos de tres años como portaaviones. Además, son predominantemente adolescentes, por lo que la edad media a bordo de un portaaviones llega a los 20 años.

¿Qué tipo de organización puede operar de manera tan confiable con tales desventajas? La Porte, Roberts y Rochlin pasaron mucho tiempo en varios portaaviones tanto en el puerto como en el mar, durante el entrenamiento y en servicio activo, y creen que comprenden al menos parte de la respuesta.

En la superficie, un portaaviones parece estar organizado según las líneas jerárquicas tradicionales, con la autoridad desde el capitán hacia abajo a través de las filas en un patrón claramente definido. Y de hecho, gran parte de la operación diaria del barco se desarrolla de esta manera, con una disciplina bastante estricta. Este proceso se rige por extensos manuales de procedimientos operativos estándar, y gran parte del entrenamiento de la marina se dedica a convertirlos en una segunda naturaleza. Estos procedimientos codifican las lecciones aprendidas de años de experiencia. Pero, como descubrieron los investigadores de Berkeley, la vida interior del portador es mucho más complicada.



Cuando las cosas se calientan, como durante el lanzamiento y la recuperación de aviones, la estructura organizativa cambia a otra marcha. Ahora los miembros de la tripulación interactúan mucho más como colegas y menos como superiores y subordinados. La cooperación y la comunicación se vuelven más importantes que las órdenes transmitidas a lo largo de la cadena de mando y la información transmitida nuevamente. Con un avión despegando o aterrizando una vez por minuto, los eventos pueden suceder demasiado rápido para recibir instrucciones o autorizaciones desde arriba. Los miembros de la tripulación actúan como un equipo, cada uno observa lo que hacen los demás y todos se comunican constantemente a través de teléfonos, radios, señales de mano y detalles escritos. Este flujo constante de información ayuda a señalar los errores antes de que causen algún daño. El personal experimentado monitorea continuamente la acción, escuchando cualquier cosa que no encaje y corrigiendo un error antes de que cause problemas.

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Un tercer nivel de estructura organizativa está reservado para emergencias, como un incendio en la cabina de vuelo. La tripulación del barco ha ensayado cuidadosamente los procedimientos a seguir en tales casos, y cada miembro asume un papel asignado previamente. Si ocurre una emergencia, la tripulación puede reaccionar de manera inmediata y efectiva sin dirección.

Esta estructura organizativa de múltiples capas exige mucho más de la tripulación que una jerarquía tradicional, donde seguir órdenes es el camino más seguro y no se anima a los subordinados a pensar por sí mismos. Aquí, el bienestar del barco y la tripulación es responsabilidad de todos. Como señalan los investigadores de Berkeley, incluso la calificación más baja en la cubierta no solo tiene la autoridad, sino la obligación de suspender las operaciones de vuelo de inmediato, en las circunstancias adecuadas y sin antes autorizarlo con los superiores. Aunque su juicio puede ser revisado más tarde o incluso criticado, no será penalizado por estar equivocado y, a menudo, será felicitado públicamente si tiene razón.

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La participación de todos, combinada con la rotación constante entre los oficiales y la tripulación, también ayuda a la Marina a evitar que tales operaciones se vuelvan rutinarias y aburridas. Debido al constante ir y venir del personal, las personas en el barco están constantemente aprendiendo nuevas habilidades y enseñando lo que han aprendido a otros. Y aunque parte del aprendizaje es simplemente la memorización de procedimientos operativos estándar, los investigadores de Berkeley encontraron una búsqueda constante de mejores formas de hacer las cosas. Los oficiales jóvenes suben a bordo con nuevas ideas y se encuentran debatiendo con los suboficiales superiores que han estado en el barco durante años y saben lo que funciona. La colisión de enfoques frescos, a veces ingenuos, con una memoria institucional conservadora produce una tensión creativa que evita que la seguridad y la fiabilidad degeneren en un seguimiento mecánico de las reglas.

La Marina ha logrado equilibrar las lecciones del pasado con una apertura al cambio y crear una organización que tiene la estabilidad y la previsibilidad de una jerarquía estrictamente dirigida, pero que puede ser flexible cuando sea necesario. El resultado es la capacidad de operar cerca del borde, llevando tanto a las personas como a las máquinas al límite, pero manteniéndose notablemente seguro.

Sin fallas en la comunicación

Por supuesto, un portaaviones es una situación única, y no hay razón para pensar que lo que funciona allí sería efectivo en un entorno comercial con empleados civiles. Pero cuando el proyecto de Berkeley examinó un tipo completamente diferente de organización de alta confiabilidad, los investigadores rastrearon su éxito a un conjunto similar de principios.

La planta de energía nuclear Diablo Canyon, operada por Pacific Gas & Electric, se encuentra al oeste de San Luis Obispo, California, en la costa del Pacífico. Aunque su construcción estuvo plagada de controversias y terminó demorando 17 años y costó $ 5,8 mil millones, la planta ha demostrado ser una de las mejores y más seguras del país desde que abrió en 1985.

Al igual que los portaaviones, Diablo Canyon parece al principio ser una jerarquía rígida, con una cadena de mando formal que conduce a un gerente de planta que también es vicepresidente de Pacific Gas & Electric. Y tiene una pila gruesa (una torre, en realidad) de regulaciones que les dicen a los empleados cómo hacer su trabajo. Así es como lo quieren los reguladores. Desde Three Mile Island, la Comisión Reguladora Nuclear ha tratado de garantizar la seguridad insistiendo en que las plantas nucleares sigan un conjunto de reglas aún más detalladas. Las plantas se clasifican de acuerdo con la cantidad de veces que violan las regulaciones, y un patrón de violaciones conducirá a una supervisión más cercana por parte de la NRC y multas que, en casos graves, pueden ascender a cientos de miles de dólares.

Pero Paul Schulman, un politólogo del Mills College en Oakland que ha colaborado con La Porte, Roberts y Rochlin, ha descubierto que Diablo Canyon tiene otro lado: un lado de aprendizaje, más activo e investigador. A pesar de la jerarquía y las regulaciones, la organización cambia constantemente, cuestiona la práctica aceptada y busca formas de hacer las cosas mejor. No es el mismo tipo de cambio que se encuentra en los portaaviones, donde la rotación constante de personal crea un ciclo de aprendizaje de las mismas cosas una y otra vez más una mejora gradual de la técnica. Diablo Canyon mantiene un grupo relativamente estable de empleados que conocen bien su trabajo. No obstante, la planta nuclear es tan dinámica como el portador.

La razón, dice Schulman, es que la planta ha cultivado una cultura institucional arraigada en la convicción de que las plantas nucleares siempre te sorprenderán. El resultado son dos conjuntos de procedimientos de toma de decisiones en la planta. El primero, y más visible, consiste en reglas bien establecidas sobre qué hacer en una situación particular. Algunas se realizan por computadora, otras por personas. En general, dice Schulman, este conjunto de reglas está diseñado para protegerse contra errores de omisión: las personas no hacen algo que deberían.

Pero los empleados de Diablo Canyon también trabajan duro para evitar errores de acciones de comisión que tienen consecuencias inesperadas. Debido a que una planta nuclear es tan compleja, los empleados deben pensar constantemente en lo que están haciendo para evitar que el sistema haga algo inesperado y posiblemente peligroso.

Esto significa que, aunque la planta está aumentando constantemente sus procedimientos estándar a medida que las personas aprenden más sobre los enfoques correctos y detectan nuevas formas en las que las cosas podrían salir mal, nadie cree que la organización pueda escribir todo en un libro. Por lo tanto, la dirección de la planta elige a los empleados en parte basándose en qué tan bien encajarán en una cultura tan flexible y orientada al aprendizaje. El empleado menos deseable, informa Schulman, es uno que es demasiado confiado o terco.

Este tipo de aprendizaje y mejora continuos no sería posible si la organización de Diablo Canyon fuera estrictamente jerárquica. Las jerarquías pueden funcionar para sistemas que son descomponibles, es decir, que pueden dividirse en unidades autónomas, pero una planta nuclear, por su naturaleza, está estrechamente acoplada. Una modificación de los generadores de vapor puede tener implicaciones para el reactor, o un cambio en los procedimientos de mantenimiento puede afectar la forma en que el sistema responde a los operadores humanos. Debido a esta interdependencia, los distintos departamentos de la planta deben comunicarse y cooperar entre sí directamente, no a través de canales burocráticos.

Aprendizaje constante: las bendiciones de la ambigüedad

Los miembros del proyecto Berkeley han estudiado no solo los portaaviones y las plantas de energía nuclear, sino también los sistemas de control del tráfico aéreo y el funcionamiento de grandes redes de energía eléctrica, y detectan un patrón.

Una estructura organizativa estratificada, por ejemplo, parece ser básica para la eficacia de estas instituciones. Dependiendo de las demandas de la situación, las personas se organizarán en diferentes patrones. Esto es bastante sorprendente para los teóricos organizacionales, quienes generalmente han creído que las organizaciones asumen una sola estructura. Algunos grupos son burocráticos y jerárquicos, otros profesionales y colegiados, otros son de respuesta a emergencias, pero la teoría de la gestión no tiene lugar para una organización que cambie entre ellos según la situación.

La comprensión de que existen tales organizaciones abre un nuevo conjunto de preguntas: ¿Cómo se configuran esas organizaciones de múltiples capas en primer lugar? ¿Y cómo saben los miembros cuándo es el momento de cambiar de un modo de comportamiento a otro? Pero el descubrimiento de estas organizaciones también puede tener implicaciones prácticas. Aunque La Porte advierte que el trabajo de su grupo es descriptivo, no prescriptivo, la investigación aún puede ofrecer algunas ideas para evitar accidentes con otras tecnologías complejas y peligrosas.

En particular, las organizaciones de alta confiabilidad parecen proporcionar un contraejemplo del argumento del sociólogo de Yale Charles Perrow de que algunas tecnologías, por su propia naturaleza, plantean contradicciones inherentes a las organizaciones que las administran. Con respecto a tecnologías como la energía nuclear y las plantas químicas, Perrow escribe: Debido a la complejidad, es mejor descentralizarlas; debido al estrecho acoplamiento, es mejor centralizarlos. Si bien es posible que exista alguna combinación, y a veces se prueba (maneje tareas pequeñas por su cuenta, pero ejecute órdenes desde arriba para asuntos serios), esto parece ser difícil para sistemas que son razonablemente complejos y están estrechamente acoplados, y quizás imposible para aquellos que son muy complejos y están estrechamente acoplados. Pero si hay que creer en Diablo Canyon y los portaaviones, tal hazaña no es imposible en absoluto. Esas organizaciones muestran que las operaciones pueden ser tanto centralizadas como descentralizadas, jerárquicas y colegiales, sujetas a reglas y centradas en el aprendizaje.

Además de la estructura en capas, las organizaciones de alta confiabilidad enfatizan la comunicación constante mucho más de lo que se consideraría útil en las organizaciones normales. El propósito es simple: evitar errores. En una cabina de vuelo, todos anuncian lo que está sucediendo a medida que sucede para aumentar la probabilidad de que alguien se dé cuenta y reaccione si las cosas comienzan a salir mal. En un centro de control de tráfico aéreo, aunque un operador es responsable de controlar y comunicarse con ciertas aeronaves, recibe la ayuda de un asistente y, en momentos de carga máxima, uno o dos controladores más. Los controladores se vigilan constantemente unos a otros, buscan señales de problemas, intercambian consejos y ofrecen sugerencias sobre la mejor manera de enrutar el tráfico.

La mala comunicación y los malentendidos, a menudo en el contexto de una estricta cadena de mando, han jugado un papel destacado en muchos desastres tecnológicos. El accidente del Challenger fue uno, con los niveles de la organización del transbordador espacial comunicándose principalmente a través de canales formales, por lo que las preocupaciones de los ingenieros nunca llegaron a la alta dirección. El accidente de 1982 de un Boeing 737 durante el despegue del Aeropuerto Nacional de Washington, que mató a 78 personas, fue otro. El copiloto había advertido al capitán de posibles problemas varias veces —las condiciones de hielo estaban causando lecturas falsas en un indicador de empuje del motor—, pero el copiloto no había hablado con suficiente fuerza y ​​el piloto lo ignoró. El avión se estrelló contra un puente sobre el río Potomac.

Cuando un 747 de la aerolínea holandesa KLM chocó con un 747 de Pan Am en una pista del aeropuerto de Tenerife en las Islas Canarias en 1977, matando a 583 personas, una investigación posterior al accidente encontró que el joven copiloto pensó que el piloto senior no entendió el comportamiento del avión. posición, pero asumió que el piloto sabía lo que estaba haciendo y se calló. Y el accidente de Bhopal, en el que miles de personas murieron cuando una explosión en una planta de insecticidas liberó una nube de gas de isocianato de metilo letal, nunca habría ocurrido si hubiera habido comunicación entre los operadores de la planta, que comenzaron a limpiar las tuberías con agua, y el personal de mantenimiento, que no había insertado un disco metálico en la válvula para evitar que el agua entrara en contacto con el isocianato de metilo en otra parte de la planta.

Además de la comunicación, las organizaciones de alta confiabilidad también enfatizan el aprendizaje activo: los empleados no solo saben por qué los procedimientos están escritos como están, sino que pueden desafiarlos y buscar formas de mejorarlos. El propósito detrás de este aprendizaje no es tanto mejorar la seguridad, aunque esto sucede a menudo, sino evitar que la organización retroceda. Una vez que la gente comienza a hacer todo según las reglas, las operaciones rápidamente se vuelven cuesta abajo. Los trabajadores pierden interés y se aburren: olvidan o nunca aprenden por qué la organización hace las cosas de cierta manera; y comienzan a sentirse más como engranajes de una máquina que como partes integrales de una institución vibrante. Las organizaciones eficaces necesitan encontrar formas de mantener a sus miembros frescos y enfocados en el trabajo que tienen entre manos.

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Cualquier organización que enfatice el aprendizaje constante tendrá que tolerar una cierta cantidad de ambigüedad, señala Schulman. Siempre habrá ocasiones en las que las personas no estén seguras del mejor enfoque o no estén de acuerdo incluso con las preguntas importantes. Esto puede ser saludable, dice Schulman, pero también puede ser inquietante para los gerentes y empleados que piensan que una organización que funciona bien siempre debe saber qué hacer. Habla de una reunión con los gerentes de Diablo Canyon en la que describió algunos de sus hallazgos. ¿Qué nos pasa que tenemos tanta ambigüedad? preguntó un gerente. El gerente había perdido por completo el sentido de la investigación de Schulman. Un poco de ambigüedad no era motivo de preocupación. En cambio, los gerentes de la planta deberían preocuparse si alguna vez pensaron que tenían todas las respuestas.

Schulman ofrece una observación más sobre las organizaciones de alta confiabilidad: no castigan a los empleados por cometer errores cuando intentan hacer lo correcto. El castigo puede funcionar, o al menos no ser demasiado dañino, en una organización burocrática donde todo el mundo sigue el libro, pero desalienta a los trabajadores a aprender más de lo que es absolutamente necesario y mata la comunicación.

Si una organización logra administrar una tecnología de manera que no haya accidentes o amenazas a la seguridad pública, puede enfrentar una amenaza insidiosa: llámelo el precio del éxito. La respuesta natural del exterior, ya sea la alta dirección, los reguladores o el público, es comenzar a dar por sentado ese desempeño. Y como la posibilidad de un accidente parece cada vez menos real, el costo de la vigilancia eterna parece cada vez más difícil de justificar.

Pero la confiabilidad organizacional, aunque costosa, es tan crucial para la seguridad de una tecnología como lo es la confiabilidad del equipo. Si queremos evitar que nuestro progreso tecnológico fracase, debemos ser tan inteligentes con nuestras organizaciones como lo somos con nuestras máquinas.

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